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Il gioco d’azzardo patologico

"Basta così poco tempo per morire da vivi” (S. Quasimodo)

 

giocoLa caratteristica fondamentale del gioco d’azzardo patologico è un comportamento persistente, ricorrente e maladattivo di gioco d’azzardo che compromette le attività personali familiari o lavorative.

Parleremo di:
- gioco come bisogno naturale e come dipendenza
- diagnosi di gioco d’azzardo patologico
- modelli teorico-interpretativi del GAP
- strumenti per l’assessment dei livelli di gioco
- caratteristiche di personalità del giocatore
- comorbilità e disturbi maggiormente correlati al gioco d’azzardo
- un modello di interpretazione della dipendenza da gioco derivato da un modello sulla tossicodipendenza da eroina

Il gioco
•Bisogno primordiale, organico, psicologico
•Importanza del gioco nella vita di ogni essere umano
Gioco come momento che fa perdere il contatto con la realtà quotidiana
(Fink, “Oasi della gioia”; “Il gioco come simbolo del mondo”)
Il gioco d’azzardo
• ha come principale caratteristica di essere determinato dal caso (alea, dal latino “dado”) e non dalle capacità del giocatore
• ha origini molto antiche
• in Italia i giocatori a vario titolo corrispondono circa all’80% della popolazione
• non esiste più una distinzione tra giochi d’azzardo entro il casinò e fuori da esso perché in realtà sono accessibili a tutti
• è inversamente proporzionale al benessere economico del territorio
La dipendenza da gioco d’azzardo (gambling) è già presente nella terza edizione del DSM (1980)
L’argomento è così scottante che diventa il tema principale di un famoso album di The Alan Parsons Project “The Turn of a Friendly card” (1980). Esso racconta la vita di un uomo di mezza età che diventa insofferente e sfida la fortuna al gioco, perdendo tutto.
Diagnosi
secondo il DSM-IV-TR Il GAP viene inserito tra i Disturbi da Controllo degli impulsi insieme a:
• Piromania
• Disturbo Esplosivo Intermittente
• Cleptomania
• Tricotillomania
• Disturbo del controllo degli impulsi NAS
Caratteristica fondamentale che accomuna queste categorie è l’incapacità di resistere ad un impulso, ad un desiderio impellente
Criteri diagnostici per F.63.0 Gioco d’azzardo patologico
A. Persistente e ricorrente comportamento di gioco d’azzardo maladattivo, come indicato da cinque (o più) dei seguenti:
1) è eccessivamente assorbito dal gioco d’azzardo (per es. è eccessivamente assorbito nel rivivere
esperienze passate di gioco d’azzardo, nel soppesare o programmare la successiva avventura, o nel
pensare dei modi con cui procurarsi denaro con cui giocare)
2) ha bisogno di giocare d’azzardo con quantità crescenti di denaro per raggiungere l’eccitazione
desiderata
3) ha ripetutamente tentato senza successo di controllare, ridurre interrompere il gioco d’azzardo
4) è irrequieto o irritabile quando tenta di ridurre o interrompere il gioco d’azzardo
5) gioca d’azzardo per sfuggire problemi o per alleviare un umore disforico (per es. sentimenti di
impotenza, colpa, ansia, depressione)
6) dopo aver perso al gioco, spesso torna un altro giorno per giocare ancora (rincorrendo le proprie
perdite)
7) mente ai membri della famiglia, al terapeuta, o ad altri per occultare l’entità del coinvolgimento nel
gioco d’azzardo
8) ha commesso azioni illegali come falsificazione, frode, furto o appropriazione indebita per finanziare
il gioco d’azzardo
9) ha messo a repentaglio o perso una relazione significativa, il lavoro oppure opportunità scolastiche o
di carriera per il gioco d’azzardo
10) fa affidamento su altri per reperire il denaro per alleviare una situazione finanziaria disperata causata
dal gioco d’azzardo
B. Il comportamento di gioco d’azzardo non è meglio attribuibile ad un episodio maniacale
In sostanza...
la caratteristica fondamentale del gioco d’azzardo patologico è un comportamento persistente, ricorrente e maladattivo di gioco d’azzardo che compromette le attività personali familiari o lavorative (Criterio A).
La diagnosi non viene fatta se il comportamento di gioco d’azzardo è meglio attribuibile ad un Episodio Maniacale (Criterio B)
Secondo Cancrini (2003) la brama di giocare non dipende tanto dal desiderio di vincere bensì dal piacere di giocare. Ciò che conta per il giocatore è l’azione del giocare, uno stato di euforia ed eccitazione paragonabile a quello indotto dalla cocaina e da altre sostanze
Il gioco d’azzardo può essere considerato un “rifugio della mente”(Steiner, 1996)
Elementi in comune con i disturbi da dipendenza patologica (Addiction)
Il Gap viene considerato da molti autori come un comportamento di dipendenza per l’elemento di compulsività (craving), per il bisogno di aumentare l’intensità dello stimolo per mantenere l’eccitazione (tolleranza), per le crisi di astinenza (accompagnate da sintomi fisici) in assenza del comportamento.
(Pani, Biolcati, 2006 “Le dipendenze senza droghe. Shopping compulsivo, Internet e e il gioco d’azzardo”)
Dipendenza da...

lotteria
gratta e vinci
casinò
giochi in Internet
shopping
Modelli teorico-interpretativi del GAP
Teorie psicanalitiche
• Secondo Freud (1928) la coazione al gioco d’azzardo nasce come forma di autopunizione in cui domina il bisogno di perdere che servirebbe per espiare i sensi di colpa innescati dal complesso edipico (“Dostoevskij e il parricidio”)
• Bergler (1957), riprendendo Freud, enfatizza il ruolo del masochismo nella dinamica psichica del giocatore patologico
• Secondo Rosenthal (1954) alla base del comportamento di gioco c’è un disturbo narcisistico di personalità: il giocatore prova un senso profondo di debolezza e deve continuare a provare a se stesso il suo valore e le sue capacità, ricostruendosi l’illusione di onnipotenza. E’ l’imprevedibilità del risultato che spinge il giocatore a continuare. Il gioco è un modo per drogarsi con sostanze interne.
Teorie cognitive
Mettono in evidenza il ruolo dei fattori cognitivi nello sviluppo e nel mantenimento dei problemi di gioco
•illusione di controllo: il gioco d’azzardo non viene percepito come gioco di alea ma di abilità. Il giocatore si arroga il potere di controllare gli eventi aleatori

• fallacia del giocatore: sopravvalutazione della propria probabilità di vincere in seguito ad una sequenza di previsioni inesatte o di scommesse perse

• chasing: falsa credenza secondo la quale la perseveranza al gioco verrà premiata con una vincita

• euristica della disponibilità: il giocatore tende a sovrastimare la frequenza di alcuni eventi più accessibili al ricordo a scapito di altri che in effetti si verificano più spesso
Modello comportamentista
Ritiene che il comportamento di gioco patologico sia il risultato di rinforzi intermittenti (più tentativi corrispondono a maggiori possibilità di vincita)
Modello sistemico-relazionale
Si mette in connessione lo specifico bisogno che la dipendenza supplisce e la storia personale e familiare del paziente
(Cancrini, Cirillo et al.)
Sviluppo della patologia secondo lo schema di Custer (1982)
1) fase vincente: il gioco è occasionale e consumato con parenti e amici (durata dai 3 ai 5 anni)
2) fase perdente: le perdite vengono attribuite ad un periodo sfortunato, si comincia a giocare per recuperare ciò che si è perso (durata maggiore di 5 anni)
3) fase della disperazione: caratterizzata da una totale perdita di controllo, possono verificarsi attività illegali; quattro sono le possibili vie d’uscita: il suicidio, la fuga, la carcerazione o la richiesta d’aiuto
4) fase critica: caratterizzata dal desiderio e tentativo di ricostruzione e crescita
Livelli di coinvolgimento (Lavanco, Varveri, 2006):
• giocatori sociali: si tratta di giocatori occasionali che riescono a non perdere il controllo sul proprio comportamento
• giocatori problematici: si tratta di persone che non hanno un pieno controllo sul proprio gioco e manifestano da1 a 4 criteri individuati dal DSM per la diagnosi di gioco patologico. Il gioco causa a loro dei danni ma non sono nella fase della disperazione
• giocatori patologici: la persona manifesta almeno 5 dei criteri indicato dal DSM IV, il malessere è divenuto una malattia progressiva e cronica costantemente governata da un senso di disperazione e molto spesso anche da idee suicidarie
Guerreschi (2000) delinea due tipologie fondamentali di giocatori:
• giocatori d’azione: presentano personalità dominanti e tendenti al controllo, cercano nel gioco l’euforia, sono persone manipolative, persuasive, assertive; solitamente hanno un QI superiore alla media ma una bassa autostima; giocano per competere con altre persone e scelgono giochi che implichino una certa abilità
• giocatori per fuga: diventano dipendenti in modo abbastanza veloce ma in modo altrettanto veloce chiedono aiuto; scelgono di giocare per ragioni disforiche; fuggono la noia e le relazioni infelici, il gioco ha un effetto analgesico
Assessment dei livelli di gioco
Gli strumenti (specifici e aspecifici)
• South oaks Gambling Screen (Lesieur e Blume, 1987)
• Cumulative Clinical Signs Method (Cullerton 1987)
• Fischer DSM IV Screen
• Questionario di Beaulieu e Cox
• Addiction Severity Index (McLellan et al 1980)
• Pathological Gambling- Tale Brown obsessive-Compulsive Scale (PG-YBOCS, Hollander et al 1998)
• Diagramma di Custer (1982)
• Intervista diagnostica di Ladoceur (2000)
• Gamblers Anonimous Questionnaire
• Questionario di motivazione al cambiamento - versione gioco (Prochaska et al, 1988)
• MMPI
Classificazione di Blaszczynski
Utile per delineare l’outcome degli interventi: più grave è la situazione di partenza, più difficile è arrivare ad una situazione di totale astensione
1. Giocatori che non hanno precedenti psichiatrici o comorbilità, casualmente si sono fatti prendere la mano dal gioco
2. Giocatori che presentano comorbilità con depressione, ansia, discontrollo degli impulsi
3. Giocatori con dipendenza da altre sostanze, discontrollo degli impulsi grave, caratteropatie
Caratteristiche di personalità
• scarsa autostima, insicurezza di sé
• tende a mettersi in situazioni tali da potersi disprezzare
• proviene da una famiglia in cui vi è un rapporto non equilibrato col denaro
• deficit del sistema di gratificazione cerebrale (sistema dopaminergico)
• tendenza al risk-taking
• deficit nella abilità sociali
• alto rischio di suicidio
Zuckerman (1971)
Secondo quest’autore alla base dei comportamenti di ricerca del rischio ci sarebbe un tratto di personalità denominato sensation-seeking (ricerca di forti sensazioni): il rischio di perdere viene ricercato perché produce forti eccitazioni sia durante l’attesa del risultato che in seguito alla eventuale vincita
Comorbilità
Secondo Cancrini (2003) ciò che conta nella diagnosi e nella terapia di una persona dipendente è il suo particolare e specifico disturbo di personalità
Criteri per il disturbo di personalità secondo il DSM-IV
A. Un modello abituale di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo. Questo modello si manifesta in due o più delle seguenti aree:
1. Cognitività (cioè modi di percepire e interpretare se stessi, gli altri e gli avvenimenti)
2. Affettività (cioè la varietà, intensità, labilità e adeguatezza della risposta emotiva)
3. Funzionamento interpersonale
4. Controllo degli impulsi
B. Il modello abituale risulta inflessibile e pervasivo in una varietà di situazioni personali e
sociali.
C. Il modello abituale determina un disagio clinicamente significativo e la compromissione
del funzionamento lavorativo e di altre aree importanti.
D. Il modello è stabile e di lunga durata e ‘esordio può essere fatto risalire almeno
all’adolescenza o alla prima età adulta.
E. Il modello abituale non risulta meglio giustificato come manifestazione o conseguenza
di un altro disturbo mentale.
F. Il modello abituale non risulta collegato agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per
es. abuso di droga o di un farmaco) o di una condizione medica generale (per es. un
trauma cranico)
Disturbi maggiormente correlati al gioco d’azzardo
• Disturbo da deficit dell’attenzione con iperattività
• Disturbi di personalità in prevalenza Antisociale, Borderline e Narcisistico (cluster B: impulsivi, erratici)
• Uso di sostanze (alcolismo e tossicodipendenza)
• Disturbo dell’umore (in particolare per i giocatori per fuga): depressione, distimia, bisogno di sfuggire ad una realtà deprimente
• Disturbo da controllo degli impulsi
Disturbo antisociale
Rilettura dei criteri secondo L.S. Benjamin (1999)
-Non mi importa della legge, sono abbastanza forte da poter fare quello che preferisco; e
va bene così, a meno che abbia la sfortuna di essere preso
- Posso ottenere ciò che voglio semplicemente truffando i tanti idioti che sono al mondo
- Quando mi va a genio, rischio e vado all’arrembaggio
- Se chi mi ama o i figli mi infastidiscono, vado su tutte le furie e li meno per bene
- Guidare da ubriaco o quando sono alticcio non è un problema per me
- I miei genitori hanno lasciato che me la cavassi da solo quando ero ancora molto piccolo
e io credo che dovrei fare la stessa cosa con i miei figli
- Far fare a qualcuno la figura dello scemo è un gran bel passatempo
Disturbo di personalità Borderline (Benjamin, 1999)
- Se una persona importante per me fa 5 minuti di ritardo mi sento abbandonato e mi viene il panico
- Passo continuamente dall’amore intenso all’odio intenso verso le persone che mi sono più vicine.
- ho la tendenza a fare bene qualcosa di importante (la scuola, il lavoro, una relazione) e poi all’improvviso a lasciar perdere tutto
- Sono spinto a impegnarmi continuamente in attività che sicuramente mi metteranno nei guai come il gioco, spendere troppo, rubare nei negozi, mangiare troppo…
- Mi piace l’intimità con le persone e, se sento un rifiuto, mi ferisco deliberatamente da solo
- Posso diventare molto ansioso, depresso o irritabile e poi senza motivo torno alla normalità
- Se tutto mi va bene, non ci vuole molto a sentirmi ansioso, depresso, irritabile
- Mi succede di andare in bestia con le persone perché mi chiedo se si curano veramente di me
- A volte non riesco a dire che cosa è reale, non so neanche se io sono reale
Disturbo di personalità Narcisistico (Benjamin, 1999)
- E’ incredibile quanto possa essere difficile per alcune persone apprezzare la mia creatività
- Mi ritrovo spesso a pensare all’ammirazione che da tempo mi è dovuta e mi verrà tributata quando finalmente il mio talento e le mie qualità speciali verranno riconosciute
- Accetterò prestazioni solo da persone che sono il meglio nel loro settore
- L’incapacità propria di alcune persone rende loro difficile farmi i complimenti e prestarmi l’attenzione che mi spettano
- Mi irrito davvero molto quando gli altri non mi danno una mano nel lavoro importante che porto avanti
- Se sarà necessario pesterò qualche piede pur di assicurarmi lo speciale trattamento di favore che mi merito
- Le persone che mi circondano amano immergersi nelle loro preoccupazioni e non è proprio il caso che si aspettino che io stai lì ad ascoltarli
- Quando qualcuno che conosco viene lodato penso a lungo a quanto io lo meriterei di più
- Merito il meglio in assoluto in ogni cosa
- Il fatto che qualcuno osi criticarmi mi annienta e naturalmente mi aspetto delle scuse immediate
Dinamiche familiari e misconoscimento della realtà: un tentativo di interpretazione
• “La famiglia del tossicodipendente”( Cirillo, Berrini, Cambiaso, Mazza; 1996) propone un modello per la tossicodipendenza da eroina in cui si possono trovare varie connessioni con il percorso tipico della dipendenza da gioco d’azzardo.
• In particolare, il percorso 2 (“l’abbandono misconosciuto”) è quello che sembra essere più rispondente allo sviluppo del gioco d’azzardo per diversi aspetti: la cecità dell’ambiente familiare rispetto al sintomo nonché l’esito drammatico e il coinvolgimento ipnotico della condotta di gioco
L’abbandono misconosciuto
Primo stadio: i genitori del futuro paziente hanno sperimentato nella propria famiglia di origine una relazione carenziante senza poter riconoscere il danno subito (sono individui ancora profondamente coinvolti con le famiglie di origine)
Secondo stadio: i coniugi si incontrano con dei bisogni personali profondamente frustrati e si realizza un rapporto di dipendenza reciproca. Nonostante la coppia si arrechi vicendevolmente delle frustrazioni, la separazione non è pensabile (stallo di coppia)
Terzo stadio: lo spazio nella mente della madre per il figlio è quasi interamente occupato dai sentimenti angoscianti prodotti dalla relazione coniugale, tra madre e bambino si sviluppa una simbiosi incompleta perché inficiata dalla presenza paterna; i bisogni del bambino non vengono riconosciuti e la sua condizione di abbandono viene negata (abbandono misconosciuto). Danni molto gravi a livello psicopatologico si verificano quando il superinvestimento strumentale del figlio è in funzione antipaterna
Quarto stadio: in adolescenza compaiono i primi comportamenti fallimentari e trasgressivi contro la madre (dalla quale il futuro giocatore si sente imbrogliato); la madre non coglie le provocazioni del figlio perché è troppo concentrata sul proprio rapporto coniugale
Quinto stadio: per il figlio il padre non è una risorsa perché egli da un lato non vede i suoi bisogni di autonomizzazione (è troppo preso dal rapporto con la moglie), dall’altro lo sente come un rivale perchè strumentalizzato dalla moglie
Sesto stadio: il figlio incontra “la sostanza” ed essa si rivela avere un vero e proprio effetto farmacologico sedativo rispetto all’ansia connessa alla confusione e dispersione dell’identità sperimentata dal ragazzo
Settimo stadio
Si possono ipotizzare due organizzazioni strategiche della famiglia:
1) il sintomo del figlio concorre a mantenere lo stallo di coppia (gli aspetti disfunzionali di quest’ultima non emergono e il figlio è costretto a continuare ad “automedicarsi”)
2) la strumentalizzazione del figlio da parte della madre aumenta la rabbia del padre nei confronti del figlio il quale, a sua volta, con il sintomo, continua a sostenere la propria identità
Trattamento

• Terapia individuale
• Terapia di coppia
• Terapia familiare
• Giocatori Anonimi (12 passi)
• Gruppi familiari
Abbiamo parlato di...

- gioco come bisogno naturale e come dipendenza (Fink)
- diagnosi di gioco d’azzardo patologico
- modelli teorico-interpretativi del GAP
(psicoanalitico, cognitivo, comportamentista, sistemico relazionale, schema di Custer)
- strumenti per l’assessment dei livelli di gioco
- caratteristiche di personalità del giocatore (Blaszczynski, Guerreschi, Cancrini, Zuckerman)
- comorbilità e disturbi maggiormente correlati al gioco d’azzardo (Cancrini)
- un modello di interpretazione della dipendenza da gioco
derivato da un modello sulla tossicodipendenza da eroina
(Cirillo et al.)
Riassumendo… quattro idee importanti
• la brama di giocare dipende dallo stato di euforia prodotto dall’azione stessa del giocare e non dalla vincita in sé
• il Gap può essere considerato un comportamento da addiction
• nella diagnosi e nella terapia ciò che conta è il particolare assetto di personalità del giocatore
• la terapia del giocatore ha più successo se include il coinvolgimento di chi, in varia misura, può avere sottovalutato il suo
problema e colluso con esso.
Bibliografia

• Benjamin, L.S., (1999), “Diagnosi Interpersonale e trattamento nei disturbi di personalità”, LAS, Roma
• Cancrini, L., “Schiavo delle mie brame” Frassinelli, Piacenza, 2003
• Cirillo, S., Berrini, R., Cambiaso, G., Mazza, R., (1996) “La famiglia del tossicodipendente” Raffaello Cortina Editore, Milano
• Dostoevskij, F. M. (1879) “I fratelli Karamazov”, tr. It. Einaudi Editore, Torino, 1970
• Dostoevskij, F. M. (1866) “Il giocatore”, tr. it. Garzanti, Milano, 1977
• Guerreschi, C., 2000 “Giocati dal gioco. Quando il divertimento diventa una malattia: il gioco d’azzardo patologico”, Edizioni
San Paolo, Torino
• Guerreschi, C., 2003 “Il gioco d’azzardo patologico”, Campomarzo Editrice, Bologna
• Imbucci, G.,1997, “Il gioco. Lotto, totocalcio, lotterie. Storia dei comportamenti sociali” Marsilio Editori, Venezia
• Lasch, C., (1981) “La cultura del narcisismo. L’individuo in fuga dal sociale in un’età di disillusioni collettive”, Bompiani,
Milano
• Lavanco, G., Varveri, L., 2006, “Psicologia del gioco d’azzardo e della scommessa” Carocci, Roma
• Pani, R., Biolcati, R., 2006, “Le dipendenze senza droghe”, De Agostini Scuola, Novara
• Steiner, J., (1996) “I rifugi della mente”, Bollati Boringhieri, Torino

Grazie dell’attenzione!
Dott.ssa Elena Cimarosti